根据《市政府印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（苏府规字〔2022〕10 号），方案的适用范围是：具有我市户籍，经市民政、市退役军人事务局、市总工会、市残联等有关部门按程序认定的困难人员。

具体包括12类对象：特困人员、低保人员、困境儿童、精简退职职工、低保边缘人员、困难家庭重病重残人员、支出型大病人员、临救大病人员、重点优抚对象、特困职工等特殊困难人群。

切实减轻困难群众医疗费用负担，通过综合施策，建立健全五重保障机制，将享受实时医疗救助待遇的困难群众个人现金负担金额降至5万元以内。

《方案》提出10具体举措，在原有政策倾斜的基础上，困难群众可以享受三个新的利好：

（一）政策找人：通过建立信息共享平台，让政策去找人，避免困难群众不了解政策就享受不到待遇的情况，做到早发现、早干预、早帮扶。

（二）降低就医成本：一是由专家团队针对困难群众高发高费用的病种，研究制定合理诊疗方案，从源头上合理控制费用；二是实施医保支付方式改革，推行按病种付费，严控医疗费用。三是推进集采成果落地，让百姓第一时间用到放心药、便宜药。

（三）加强多重保障：在已有的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障之外，再叠加商保、慈善两重医疗保障，实现困难群众参加“苏惠保”等惠民险全覆盖，另外加大慈善帮扶力度，切实减轻困难群众医疗费用负担。

困难群众可以享受哪些福利？

1、困难群众无需缴费，即可享受惠民险。发生的医疗费用在三重保障后，符合规定的费用还可以向商保公司申请理赔。但需要注意的是：一定要参保。这是享受一切待遇的前提！

2、困难群众医疗费用在经过基本医保、大病保险、医疗救助、商业医疗保险四重保障后，个人现金负担仍超5万元以上部分，通过社会慈善医疗保障纾困基金、慈善项目等方式多渠道化解。

也就是说，五重保障后困难群众个人现金负担将控制在5万元以内！这里需要提醒的是，困难群众需要按照医生的诊疗方案来治疗。如果外出就医的话，需要在医院办理规范转诊手续后，相关费用才能纳入到我们的保障范围内。

适用“江苏医保云APP”

办理异地就医的人员类型

江苏省内参保人员适用，可用于申请省内、跨省异地就医备案，主要包括以下几种类型：

异地就医备案审核时限

线上备案：1-2个工作日（不包含节假日）。

待遇标准

（1）办理异地备案的参保人员，在参保地和备案地均可享受直接结算服务，本地结算功能不冻结。

（2）异地就医直接结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。省内异地就医结算按照“参保地政策，参保地目录”结算；跨省异地就医结算按照“参保地政策，就医地目录”结算，异地就医直接结算可能存在费用待遇差异，属于正常现象。

（3）通过“江苏医保云APP”线上申请“其他临时外出就医人员”备案类型，免审即享，提交成功后异地备案即时生效，无需等待人工审核。但需注意，“其他临时外出就医人员”在备案地发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按原规定结付比例的80%结付。

注意事项

（1）尚未激活医保电子凭证的参保人员需要先行激活医保电子凭证后，再申请办理医保业务。

（2）“先入院，后备案”的参保人员，可自行前调备案开始日期最多7天。

（3）异地长期居住（工作、生活）人员异地就医以个人承诺方式办理异地备案的需满6个月方可申请重新备案。异地长期居住人员申请多地备案时，不可通过承诺制备案，需提供有效异地长期居住认定材料。

（4）已办理异地就医备案的参保人员，如符合申办门诊慢特病或国谈药待遇，为避免待遇受到影响，请您在确诊后尽快联系参保地医（社）保经办机构按规定办理相关手续。

（5）参保人员在异地发生的符合生育保险支付规定的产前检查和生育等医疗费用请先行垫付，切勿使用社会保障卡或医保电子凭证直接结算，以免影响生育保险相关待遇。

常见问题与处理办法