项目以“政-医-社-民”多元共治为框架，着力打造三大核心机制。一是建设一站式健康管理中心，组建“全科+专科+健康管理师”融合型家医团队；二是落实区域医疗机构间专家号源、检查预约、床位安排、双向转诊“四个优先”绿色通道；三是对慢病患者实施“红黄绿”三色分级管理，为特殊群体提供上门医疗服务，切实打通健康服务“最后一百米”。

作为试点的淞南社区已在善景园小区常态化开展高血压、糖尿病免费筛查。期间，所有筛查发现的异常指标居民，均由家庭医生团队主动对接。经复测确认后，通过区域医疗协同转诊绿色通道，优先转入市一院或市五院的专科门诊，或纳入社区慢性病规范管理体系，享受涵盖“防-筛-诊-治-康-管”的全周期健康服务。

为持续激发社区居民参与健康治理的内生动力，项目创新引入“健康积分”激励机制，即居民通过参加健康讲座、达成慢病自我管理目标、主动完成健康筛查等均可累计积分，所获积分可用于兑换免费体检、中医理疗等健康服务。这一机制将居民健康行为转化为可量化、可激励的良性互动，有效提升了健康管理的可持续性与居民参与度。